Association Dominos N° W212005100
BULLETIN D'ADHESION
Nom ………………………………………. Prénom ………………………………
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Souhaite, en remplissant ce document devenir membre de l’association Dominos.
Statuts Article 2
Cette association a pour but de soutenir différents projets, manifestations, spectacles... dont la totalité ou une partie des bénéfices revient à l'association Dominos qui s'engage à les reverser à une oeuvre humanitaire choisie en accord avec ses membres.
Je participe à la réalisation des projets en cours, je suis Membre d'honneur ( adhérent sans cotisation)
A partir de 5 euros de cotisation pour l'année 2016 je suis Membre adhérent
Je verse une cotisation supérieure ou égale à 20 euros, je suis Membre bienfaiteur
Je veux simplement soutenir votre action en faisant un don.
(barrer les mentions inutiles)
Je vous adresse la somme correspondante par chèque bancaire ou par chèque postal
à l’ordre de l'association DOMINOS
Date …………………………………….. Signature :
Adresser votre bulletin et votre réglement à :
Michèle SEGURA-HORY
Association DOMINOS
43 avenue de la gare
21110 GENLIS
